感染管理制度汇编13篇

感染管理制度（精选13篇）

感染管理制度 篇1

一、医院感染管理制度

1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《医院感染管理规范试行》、卫生部《消毒技术规范》制定医院感染管理制度。

2、医院感染管理工作在业务副院长领导下（由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度（医院感染管理办公室负责组织实施。各科室部门医院感染管理小组负责落实。

3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度（不断的提高对医院感染的认识（有效地预防与控制医院感染的发生（杜绝医院感染暴发事件流行。

4、各科室部门应认真执地《医院感染管理规范试行》中的各项管理措施（按要求进行监测（资料保存完整。

5、医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术（不得违反操作规程（不得随意简化和变更操作程序。

6、医院对各科室部门医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查（综合分析（全面评估（进行奖惩。

7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准（新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。

8、对违反医院感染管理制度规定而造成不良后果者（视情节轻重予以教育或严肃处理（情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。

二、医院感染发病率监测制度

1、认真执行医院感染病例上报的有关规定（降低医院感染发病率、漏报率（杜绝医院感染的暴发流行。

2、临床科室医院感染管理人员（对医院感染可疑病例（可能存在感染的环节进行监督（并采取有效地防治措施。

3、各临床科室医师应按照卫生部颁布的《医院感染的分类及诊断标准》（对所经治的病人实施主动而连续的监测。

4、对疑似和确诊的医院感染病例（留取临床标本（进行实验室检查（包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试验。

5、对已确诊的医院感染病例（经管医师必须填写医院感染病例登记表（要求项目填写齐全（字迹清楚（由医院感染管理办公室统一回收，病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内（如实填写。

6、医院感染管理专兼职人员应定期和不定期的深入高危科室（对高危人群实施前瞻性监测。

7、一旦有医院感染暴发流行的趋势（科室应立即上报不得隐瞒（医院感染管理办公室负责组织人员进行调查、采样（迅速采取有效的措施。

8、医院感染管理办公室根据医院感染病例登记表和前瞻性监测资料（每月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计（每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。

三、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度

根据《医院感染管理规范》要求（按照《消毒技术规范》方法（对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。

（一）压力蒸汽灭菌程序监测

1、每锅应进行工艺监测（并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目（以及灭菌操作者、检查者签名。

2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测（胶带上应标明灭菌日期（责任人，包内应用化学指示卡作包裹控制监测，预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次B—D试验（作为设备控制监测。

3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测（生物指示剂应置于物品包裹的中心部位（新设备启用前或维修后均应监测。

4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品（所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。

（二）环氧乙烷气体灭菌程序监测

1、经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带（胶带上应注明灭菌日期、责任人（包内应用化学指示卡监测。

2、每月进行一次生物指示监测。

感染管理制度 篇2

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清洁消毒二次。

7、传染病人检查后按常规进行消毒。

8、血管造影室管理要求同手术室。

感染管理制度 篇3

1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的`重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

感染管理制度 篇4

医院供应室担负着各临床科室污染物品的回收、清洁、消毒、灭菌和发放工作,是医院无菌物品的供应站,也是污染物品的集中点。加强供应室工作人员的防护能力和保证工作人员的自身健康显得十分重要。

一、危害因素

1、生物因素

医疗用品在供应室进行去污、清洗、消毒和灭菌,再返回临床使用的循环程序中，频繁地接触病毒和细菌。污染物品的数量多、种类复杂，成为交叉感染的媒介。这不仅仅是造成医院感染的.潜在因素,也是危害供应室护理人员身体健康的因素之一。

2、物理因素

消毒灭菌时高压锅、排气扇等的噪声,可损伤人体的听神经,引起心血管系统等的生理变化。紫外线进行空气消毒时可以引起角膜炎、结膜炎及皮肤红斑,它照射产生的臭氧，对呼吸道也有损害。热力灭菌法在使用过程中所散发的热量使供应室工作人员长期处于高温高湿的环境中，对健康造成影响。

3、化学因素

戊二醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等化学消毒剂在应用时散发的气体，可污染供应室的工作环境。这些消毒剂具有强烈的刺激性和腐蚀性，直接接触人体时可引起皮肤、黏膜、呼吸道的损伤；挥发在空气中被人体吸入后可导致支气管黏膜水肿，长期作用可引起支气管炎，最终导致呼吸系统的损害；另外对人的眼睛也有刺激作用，可引起流泪、模糊、视物不清等；

还可以引起接触性皮炎。

4、锐利器械伤害

在物品回收和清点的过程中，污染的针头、刀片或其他医疗器械刺伤是最常见的职业伤害，可导致工作人员的血液暴露,，有发生乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)以及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的危险。

5、环境因素

供应室工作繁琐单调，消毒灭菌工作需付出较大的体力，人体容易疲劳，使身体免疫力下降。每日把医院各处回收来的布类、器械等物品统一在回收间再重新分类整理，在这一过程中，又造成了回收间环境的污染。

二、防范措施

1、加强医务人员职业安全防护知识教育

加强供应室人员对医疗环境中职业感染危险性的认识，把职业安全教育作为培训的主要内容。强化护理人员消毒、灭菌和隔离及预防感染的意识，加强预防、控制医院感染知识培训。在回收的过程中,要求戴口罩、帽子、手套，出供应室时换外出衣、外出鞋；直接接触患者血液、尿液、脓液以及体内各种引流液的器械时，要求戴手套，并且要及时更换手套，避免交叉感染。

2、建立医护人员健康档案

供应室人员必须维护自身健康，不能患有急慢性的传染病。每年定期进行健康查体两次，接种乙型肝炎疫苗，加强职业健康教育,提高工作人员免疫力与抗病毒能力。

3、加强锐利器械损伤防护和处理

在操作中应戴手套，注意避免损伤，动作轻巧，避免碰撞，对金属器械应先分类,，采用持物钳持物。锐器必须放在利器容器内进行运输，避免用手直接接触锐利器械，以免刺伤。一旦被利器刺伤，应立即反复挤压伤口周围并洗手,用碘酒、乙醇等消毒，必要时包扎。如被HIV、HBV等污染利器刺伤，应进行相应的接种及采取其他治疗措施，如严重刺伤，立即到外科处理。

4、环境因素的防护

安装排气扇，在制作敷料、棉球等,应戴口罩。

5、化学消毒剂的防护

了解消毒剂的理化性质，配置时戴手套、口罩等防护用具。盛放消毒剂的容器要配备容器盖,，避免消毒剂的挥发，既可以保证消毒剂的有效浓度又减少了对身体的危害。定期通风，工作时应开排气扇，保证室内空气流通,。强酸浸泡物品操作要小心谨慎，操作完毕用自来水充分冲洗所接触物品及区域。放酸位置需固定，切忌与其他溶液混放，容器表面要有明确标志。

感染管理制度 篇5

制定目的及意义

一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。

二、配合好上级业务部门对本院临床科室和各村卫生室使用中的消毒液进行采样监测，对不达标的科室和卫生室及时反馈并提出整改意见、措施。

三、组织召开医院感染管理小组会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。

四、负责医院人员的业务培训。

五、监督检查有关医院感染管理规章制度执行情况。

六、对全院使用中紫外线灯管每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

八、每季度检查卫生室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡。

九、每月对全院出院病历进行回顾性调查。

十、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。

各科室人员职责

一、负责发现和报告感染病例。

二、熟练掌握医院感染诊断标准。

三、积极配合感染管理小组人员工作，反馈和上报有关信息。

四、宣传、学习医院感染和监控知识，有关感染管理规章制度。

五、协助值班人员对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。

六、相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。

七、积极协助医院感染管理小组人员开展工作，协调与病区医、护、患者之间关系。

八、督促医院感染管理各项规定，制度、计划、措施的贯彻与落实，及时反馈有关信息。

九、按上级业务部门的要求做好医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关，不弄虚作假。

十、实施消毒隔离工作制度，指导乡村医生工作。

十一、共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。

十二、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。

医院感染管理小组职责

一、负责本院感染管理的各项工作，根据本院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告，并积极协助调查。

三、监督检查本院抗感染药物使用情况。

四、组织本院预防、控制医院感染知识的培训。

五、督促本院人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

六、做好对乡村医生卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

普通病房消毒隔离制度

普通病房的医院感染管理应达到以下要求：

一、医护人员工作时间必须穿戴工作衣帽、口罩和必要的防护措施，并保持清洁。

二、按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

三、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。

六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、加强各类设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

十、对特殊感染病人及其用物按传染病管理的`有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十二、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾必须进行无害化处理。

十四、严格执行陪护及探视制度，防止医院内交叉感染。

抗生素应用的管理制度

一、成立合理用药领导小组，原则上由全院人员参加。

二、随机抽查病历、处方，查有无滥用抗生素的现象，力争控制使用率在80以下。

三、组织医务人员学习抗生素的使用原则及配伍禁忌。

四、药剂科建立抗生素管理制度，定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。

医院感染流行、暴发的报告与控制制度

一、出现医院感染流行或暴发趋势时，经治医师必须及时报告本科医院感染管理小组，于24小时内报告上级主管部门，并协助调查，执行控制措施，并立即采取隔离措施。

二、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

临床科室医院感染管理制度

一、按照消毒技术规范严格执行无菌技术操作。

二、发现感染病例，24小时内上报医院感染管理小组，有暴发流行趋势时应随时报告。

三、严格执行医疗废物管理制度，医疗垃圾应当及时分类收集并进行无害化处理。

四、合理应用抗生素。力争控制在80%以下。

五、出现输液反应，应及时上报医院感染管理小组。

六、执行标准化预防，做好双向保护，有被锐器刺伤后要立即处理，并报防保科备案。

感染管理制度 篇6

一、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：

（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%

（3）紫外线照射强度不得低于70 uw/c㎡。新进灯管≥90 uw/c㎡

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，

8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

四、医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

五、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作

2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。

3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

六、无菌技术操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。

10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。

11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

七、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

八、消毒药械医院感染管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。

十、医疗废物医院感染管理制度

按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。

1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。

4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。

5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。

6、暂存设施、设备每天定时消毒。

7、暂存处负责，转运，焚烧。

十一、医院感染管理培训教育制度

1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该年度的培训学习计划

2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。

4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。

6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。

2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。

3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室

（1）按标准按装

（2）坚持日常监测，并做好详细记录

（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uw/c㎡，6个月监测一次；70 uw/c㎡-90uw/c㎡3个月监测一次；

（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。

4、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。

5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。

十三、医务人员职业防护制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

十四、医务人员手卫生制度

1、医护人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医护人员洗手的方法是：

（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：

a. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

b. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

c. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

d. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

e. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

f. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

g.必要时增加对手腕的清洗。

（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：

（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

感染管理制度 篇7

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。

9、其他有关医院感染管理的重要事宜。

感染管理制度 篇8

一、医院感染预防与控制基本制度（感控十大核心制度）

1.感控分级管理制度

2.感控监测及报告管理制度

3.感控标准预防措施执行管理制度

4.感控风险评估制度

5.多重耐药菌感染预防与控制制度

6.侵入性器械/操作相关感染防控制度

7.感控培训教育制度

8.医院感染暴发报告及处置制度

9.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度

10.传染病相关感染预防与控制制度

二、医院消毒隔离制度

三、医院感染暴发应急处理预案及流程

1.医院感染暴发应急处理预案

2.医院感染暴发应急处理流程

四、医务人员职业暴露应急处理预案及流程

1.医务人员职业暴露应急处理预案

2.乙肝职业暴露处理方法与报告流程

3.丙肝职业暴露处理方法与报告流程

4.梅毒职业暴露处理方法与报告流程

5.HIV暴露处理方法与报告流程

五、医疗废物清运交接登记制度

1.医疗废物清运交接登记制度

2.医疗废物暂时存放管理制度

六、传染病报告制度

1.传染病报告管理制度

2.传染病网络直报管理制度

3.传染病报告登记制度

4.传染病报告自检自查制度

5.艾滋病报告管理制度

6.结核病报告、转诊制度

七、慢性病报告管理制度

感染管理制度 篇9

1、感染管理;委员会人员组成齐全，由主管业务工作的副院长主持工作。

2、据有关政策法规，制定全院控制医院感染及管理制度，并组织实施。

3、每半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项;遇有紧急问题随时召开。

4、医院感染管理委员会成员准时参会，若有特殊情况不能如期参会者，应提前向医院感染管理委员会主任请假批准。

5、院感染管理委员会成员应认真履行各自职责并为医院的医院感染工作出谋划策。

感染管理科工作制度

1、在医院管理委员会及院长及分管院长的领导下，依照有关法律法规认真开展和完成医院感染控制的各项工作及全面负责传染病疫情报和管理工作。

2、严格执行医院各项规章制度。

3、严格依照各级人员职责认真按时的完成本职工作。

4、每季写一期医院感染监控通讯并向全院反馈。

5、每半年对全院各科进行一次医院感染综合考评。

6、每季对医院感染专职人员进行一次工作考核。

突发医院感染事件处理应急预案

为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康;，维护社会稳定，根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规，结合本院实际，特制定本预案。

(一)建立突发医院感染事件应急处理组织(名单见相应文件)

1、突发医院感染事件应急处理领导小组

2、医疗专家指导小组(医疗救治系统)

3、感染控制督导小组(监测预警系统、医院感染控制督导系统)

4、病原学检测技术指导小组(医院感染病原鉴定;、环境卫生学监测)

(二)突发医院感染事件处理领导小组职责

1、制定全院控制突发性医院感染事件;管理制度，并组织实施。

2、一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。

3、对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。

4、积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫情的发展。

5、保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。

6、及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面给予保证。

(三)感染控制督导小组职责

1、收集传染病、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议，

2、明确监测预警流程及监测项目(如呼吸道类、虫媒传染病等)，监测点(发热门诊、临床各科室及社会信息等)，监测内容(感染病例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等)。

3、配备细菌、真菌等特殊病原体的.采样、鉴定、分析设备。

4、针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。

5、对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。

6、加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的“第一知情权”制度建设，真正做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，以防突发医院感染事件在院内进一步传播。

(四)医院感染突发事件的预警分级和应急响应

1、依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感染预警分为三级：

一级预警：本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。

二级预警：本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴发或流行趋势。

三级预警：本院短时间内出现一定数量(根据不同感染疾病确定数量)同样性质的医院感染病例。

2、根据不同预警启动相应应急响应

一级预警发生后启动一级响应：

①由医院感染管理科发出预警，并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素、薄弱环节进行全院检查，并督促改正。

②医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。

③加强对重点科室工作检查，督促各项措施落实。

二级预警启动二级响应：

①医院感染管理科应于24小时内上报主管院长，并通报医务科、护理部及相关科室。

②做好预案启动准备。

③立即派感染专职人员赶赴现场，督促指导消毒、隔离等必要的防治措施。

④疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。

⑤开展流调及监测工作。

三级预警启动三级响应：

①医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。

②医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。

③感染管理科于2小时内向卫生行政主管部门报告，诊断为传染病突发性医院感染，还必须按《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定向疾病预防控制中心报告。

④医院法人代表公布疫情。

⑤执行预案，监督检查预案落实，医院进入紧急预案实施。

⑥立即组织临床治疗。

⑦立即开展流行病学调查，找出传染源。

⑧对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子，家属手等卫生学监测。

⑨实行区域隔离，做好消毒工作，切断传播途径。

⑩后勤物资保障运作，从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。

保护好易感人群。

结束应急响应：末例病人出院15天后无新发同类医院感染病例出现，本次应急响应可结束。做好有关总结;工作，并上报省市级卫生行政部门。

感染管理制度 篇10

一、基本要求

1、门诊相对独立，有明显就诊标志；设专人发放口罩和就诊须知，负责咨询、引导分流患者。

2、“三区”划分：清洁区、潜在污染区、污染区，设有效的隔离屏障，安装适量的非手触式洗手装置。

3、门诊诊室三固定：人员相对固定，诊室内器械固定不能携带出室外，收集污物设施固定。

二、防护要求

医务人员应当根据接诊患者的不同，采取不同的防护措施，并符合以下要求：

1、一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员

⑴ 严格遵守标准预防的原则。

⑵ 严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

⑶ 工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。

⑷ 严格执行手卫生。每次接诊病人后，要更换手套或进行手消毒。

⑸ 下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。

2、二级防护：适用于人感染H7N9禽流感留观室、隔离病房、隔离病区的医务人员；接触从患者身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员，转运患者的医务人员和司机。

⑴ 严格遵守标准预防的原则。

⑵ 根据甲型H1N1流感的传播途径，采取飞沫隔离与接触隔离。

⑶ 严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

⑷ 进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的`划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。

3、三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如BiPAP和CPAP)、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。

4、除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。

三、消毒技术

㈠ 空气消毒：

1、保证空气的流通是控制和预防人感染H7N9禽流感医院感染的重要措施，可以采取的方法包括：

⑴ 开窗通风，加强空气流通，并根据气候条件适时调节。

⑵ 安装通风设备，加强通风。

2、需要时，可采用循环风式空气消毒机进行空气消毒，不必常规采用喷洒消毒剂对室内空气进行消毒。

㈡ 物体表面、地面的清洁和消毒。

发热门（急）诊和定点医疗机构隔离病房、隔离病区内所有的物体表面、地面都应当进行清洁，受到病原微生物污染时，应当先清洁，再进行消毒。

1、清洁的一般要求包括：

⑴ 进行湿式清洁，动作轻柔。

⑵ 所有清洁后的物体表面、地面应当保持干燥。

⑶ 清洁工作应当区分清洁区、潜在污染区、污染区，逐区进行。湿擦各种物体表面，湿拖地面；抹布、拖把要分区使用，及时更换。

⑷ 工作人员进行清洁工作时，应当分区穿戴防护用品。

⑸ 工作完毕后，应当及时清洁和消毒工作用具。

2、物品表面和地面的消毒按照常规的消毒方法，消毒剂可选用0.2％过氧乙酸溶液或有效氯为200mg/L～400mg/L的含氯消毒剂溶液。

㈢ 人感染H7N9禽流感患者使用物品的消毒。

1、患者使用的床单、被罩等物品每周定期更换，被血液、体液、分泌物、排泄物等污染后及时更换。用后的上述物品用双层布袋封扎，可煮沸10分钟消毒或者使用250mg /L的含氯消毒剂浸泡15分钟后送洗衣房，清洗消毒。患者使用物品与医务人员使用物品应当分开清洗、消毒。

2、呼吸治疗装置在使用前应达到高水平消毒，螺纹管尽可能使用一次性使用物品；若重复使用，用后应当立即用500mg /L的含氯消毒剂浸泡消毒30 分钟后，再清洗消毒；也可以使用专用清洗机清洗，水温80℃-93℃清洗10 分钟，烘干备用。氧气湿化瓶应当每24小时进行更换，使用后的湿化瓶浸泡于500 mg /L含氯消毒剂中 30 分钟，无菌水冲洗后干燥备用。呼吸机主机表面清洁后，用500 mg /L的含氯消毒剂擦拭消毒。

3、接触患者的精密仪器设备，设备表面使用70%乙醇或异丙醇擦拭消毒2遍，或整机用环氧乙烷气体消毒。

4、患者使用后的体温计，浸泡于75%乙醇浸泡15 分钟，或者浸泡于0.2%过氧乙酸中10 分钟后，干燥保存。血压计、听诊器等，每次使用前、后用75%的乙醇擦拭消毒。压舌板一人一用一灭菌，或者使用一次性压舌板。

㈣ 患者排泄物、分泌物、呕吐物的处理。

患者排泄物、分泌物、呕吐物等应当使用专用容器盛放，及时进行无害化处理。设有污水处理系统的医疗机构，患者排泄物、分泌物、呕吐物等可直接入污水池，适当增加污水处理消毒剂的投药量，保证污水处理的余氯含量大于6.5ml/L。

㈤ 终末消毒。

人感染H7N9禽流感患者出院、转院或者死亡后，患者房间的环境和使用的物品应当进行终末消毒。消毒方法是：

1、空气消毒：无人条件可用紫外线对空气消毒，也可以用15% 过33氧乙酸7 ml/m(即纯过氧乙酸1g/ m)熏蒸进行消毒；消毒完毕充分通,.

风后方可使用。

2、物体表面和地面：清洁后，使用250 mg /L—500mg/L的含氯消毒剂擦拭物体表面和拖地，作用15-30分钟。

㈥ 转运救护车的消毒和人员防护要求。

1、转运救护车辆车载医疗设备（包括担架）专车专用，驾驶室与车厢严格密封隔离，车内设专门的污染物品放置区域，配备防护用品、消毒液、快速手消毒剂。

2、转运人员穿工作服、隔离衣，戴手套、工作帽、防护口罩和防护眼镜。

3、转运人员接触人感染H7N9禽流感疑似病例或确诊病例后，要及时更换全套防护物品。

4、非负压救护车转运时应当开窗通风；负压救护车转运时应保持密闭状态，车辆消毒后打开门窗通风。

5、转运人感染H7N9禽流感疑似病例或确诊病例后，救护车辆必须返回急救中心（站）消毒后再转运下一例患者。

6、救护车的清洁消毒应当先关闭门窗，再用2%过氧乙酸气溶胶喷雾封闭1小时。

四、医疗废物的管理

在诊疗人感染H7N9禽流感患者过程中产生的医疗废物，应根据《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。

感染管理制度 篇11

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、室内每天开窗通风换气数次。

3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。

6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

7、检验报告单电脑纸打印发出。

8、空气用紫外线每日消毒一次。

9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。

10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。

11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用20xxmg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。

12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。

13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。

14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片。

感染管理制度 篇12

（一）医院感染管理小组工作制度

1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。

2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。

3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标

4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。

5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息

6、逐步完善医院感染管理信息化。

（二）医院感染教育与培训制度

1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。

2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。

3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。

4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。

5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。

（三）医院感染病例监测与报告制度

1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。

2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改

3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。

（四）医院清洁卫生管理制度

1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。

2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。

3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。

4、地面清洁：过道每日拖3次（8：00；11：00；15：00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。

5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。

6、病区内床头柜、床单元清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250—500mg/L含氯消毒剂），一桌一巾，一床一巾。

7、卫生间清洁与消毒：每日更换卫生间生活垃圾袋，地面用挂在卫生间的专用拖布清洁地面，用除垢剂清洁便池。

8、每次做完清洁卫生后，立即清洗、消毒卫生洁具、桌巾，晾挂在固定的位置，待干。

9、各区域负责人每天检查卫生，做好记录。负责保洁管理的人员每周检查卫生，做好记录，对存在问题并提出整改意见进行整改。

（五）医院消毒制度

1、医院病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室进行空气消毒，购置人、机共存的空气消毒机，建立空气消毒记录。

2、病区治疗室、外科手术室、计划生育手术室、预防接种室指定当班人员每日进行物体表面消毒，建立物体表面消毒记录。

3、医院感染管理小组人员每周进行一次检查，对存在问题并提出整改意见进行整改。

（六）消毒药、械管理制度

1、医院感染管理小组确定医院使用消毒剂种类，物体表面消毒剂、皮肤消毒各选1--2种，每年一次讨论决定是否更换。

2、空气消毒设备使用人、机共存的空气消毒设备，保证对人、设备无损害。

3、紫外线灯管要定期监测强度，不符合要求的及时更换。

3、消毒剂、空气消毒机证件保存至使用期内。索“卫生部许可批件”、“企业生产许可证”、“企业营业执照”。

4、建立电子档案和卷宗。

（七）一次性医疗用品管理制度

1、医院使用一次性医疗用品由医院统一购置，各科室不得随私自购置一次性使用医疗用品。

2、一次性医疗用品证件保存至使用期及效期内。索“生产企业卫生许可证”、“企业生产许可证”、“批检报告”。

3、设置一次性医疗用品库房，上架存放，离地20cm、离墙5cm、离顶50cm。

4、一次性用品不得复用，使用后按照医疗废物及时进行无害化处置

5、建立电子档案和卷宗。

（八）医务人员手卫生管理制度

1、医疗机构在诊疗场所配手卫生设施。

2、手卫生设施包括水池、非手触式水龙头、流动水、洗手液、干手纸巾、垃圾桶、洗手图。

3、接触患者前、无菌操作前；接触患者后、接触患者环境后、接触废物后必须洗手。在无明显污染情况下可用快速手消毒液消毒双手。

4、六步洗手法人人掌握，考试合格。

5、每季度开展手卫生知识培训一次，开展手卫生依从性监测一次。

6、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。

（九）隔离制度

1、医疗机构的建筑用房区域划分要符合医院感染控制要求。

2、医疗机构统一购置合格的医用防护措施，各科室不得私自购入使用。

3、医务人员在执行诊疗操作时要遵循标准预防的原则，并依据诊疗病种的不同实行额外预防。

4、医院感染管理小组每月检查一次，对存在问题提出整改意见进行整改。

（十）重复使用手术器械管理制度

1、重复使用的手术器械必须是区域化消毒供应中心供应的无菌包，不得私自进行消毒灭菌处理。

2、无菌包放置在无菌物品柜或无菌物品箱内保存。

3、无菌包在效期内使用。

4、使用后器械在自来水下冲，冲后无明显血迹，再用使用后包布简单保护放入使用后物品箱内，交消毒供应中心回收进行处理。

5、外来手术器械不得直接进入手术室，应送消毒供应中心清洗消毒灭菌后方能使用。

6、植入物需进行生物监测合格后方可使用。

（十一）医疗废物管理制度

1、医疗机构必须购置专用医疗废物桶、利器盒。

2、设置医疗废物暂存处，标识清楚，防盗、防鼠、防蚊。

3、各科室建立医疗废物分类登记本，暂存处建立医疗废物收集登记本、与特垃公司交接登记本，各村卫生站医疗废物交接登记本。

4、医疗废物分类按《医疗废物管理条例》规定，分为感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性五类，基层医疗机构药物性（玻璃瓶、输液瓶）、化学性、病理性医疗废物很少有，少量的可以按感染性医疗废物处理纸盒、未污染的一次性用品包装袋不属于医疗废物，按生活垃圾处理。

5、感染性医疗废物包括：使用后棉签、敷料、注射器、输液器、一次性使用医疗用品等，放入医疗废物桶内。

6、损伤性医疗废物包括：注射针、输液针、缝针、刀片、安瓿等。

7、所有工作人员必须严格按要求对医疗废物进行分类投放。

8、对发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故必须上报医院感染管理小组负责人，并采取紧急处理措施。

9、医院感染管理小组负责人每周对医疗废物各个管理环节进行监督、检查。

10、医疗废物暂存处每日清洁、消毒地面，并做好消毒记录。

（十二）医院污水管理制度

1、污水处理器正常运行，做好运行记录，每日监测余氯含量，做好记录。

2、未购置污水处理器的医疗机构各种废水肺炎及感染性液体等在排放前需进行消毒处理。

3、医疗机构指定的负责人每周进行检查。

（十三）手术室医院感染管理制度

1、清洁卫生：每日早晨、每台手术结束后由护士做手术室清洁卫生，其它区域由卫生员每天做卫生。每周末手术室所有工作人员参与手术间室大卫生。

2、空气消毒：术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，术后关闭空气消毒机。接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消毒机15分钟方可进行下台手术。

3、物体表面消毒：清洁卫生结束后用250～500mg/L含氯消毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试表面。感染手术在手术结束后用500mg/L含氯消毒剂擦试在地面、物表，仪器用75%酒精擦试表面。

4、使用后物品、医疗废物处理：每台手术结束后，做好手术布类、器械、医疗废物的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，布类放入污衣袋内送洗衣房，医疗废物放入医疗废物收集箱内送医疗废物暂存点。

5、医务人员出入室管理：非手术工作人员严禁进入手术室，更鞋处鞋必须入柜，更衣处衣服必须入柜，工作人员严禁穿病区工作服进入手术室，手术室工作人员严禁将手术衣穿出手术室。

6、卫生员职业防护管理：卫生员进入手术室必须更鞋、戴一次帽子、口罩、穿干净工作服，工作服每日更换，做清洁卫生、接触污物必须戴橡胶手套，脱手套后洗手。

7、手术患者管理：患者进入手术室穿干净病员服，戴帽子。

8、患者皮肤准备：择期手术患者术前沐浴，需要备皮的患者进入手术室术前由护士备皮。

9、预防患者术中发生低体温：手术间温度控制在24℃±2，湿度控制在50～60%，术中监测皮温，不低于36℃，术中所用静脉输液、切口冲洗液、会阴冲洗液均要在恒温箱内保持恒温。

10、控制血糖：高血糖患者空腹血糖控制在8mmol/L以下才可做手术，术中由护士监测血糖，手术时间超过2小时的患者要监测血糖。

11、预防使用抗菌药物：择期手术患者术前30分钟～2小时在手术室内预防使用抗菌药物1次，手术超过2小时追加1次。

12、无菌包二维码标识卡贴在病历上。

13、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。

（十四）病房医院感染管理制度

1、清洁卫生：每日7:00、14:00拖地、打帚厕所，每日8:00、11:00、13:30、16:30、20:00拖过道，随时保洁，保持病区整洁。

2、物体表面消毒：每日8：30前消毒病房内物体表面，床头柜一桌一巾消毒，物品放置整齐、规范。

3、病房开窗通风，保证空气流通。

4、病人床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉褥、床垫在病人出院后进行床单元消毒。被血液、体液污染时立即更换。

5、感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中。

6、换下的布类物品不在病区内清点，立即放入污衣袋内，由洗衣房收回清洗。

7、科室产生的医疗废物分类放置，按感染性、损伤性分别放入医疗废物桶内，利器放入利器盒内。医疗废物交医疗废物暂存点暂存，科室与暂存点工作人员做好交接登记。

（十五）治疗室医院感染管理制度

1、室内墙面砖上顶，配空气消毒设施，温度湿度适宜。配备操作台、液体及药品柜、无菌物品柜。

2、治疗车上挂快速手消毒液，上层放置清洁物品，侧面挂锐器盒，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶。治疗车下层桶内产生的医疗废物和生活垃圾立即清理，不在治疗内停留。治疗室内不设医疗废物桶。

3、医疗废物、生活垃圾在污物处置间进行处理，污物处置间设置感染性医疗废物桶、利器盒、生活垃圾桶，设置消毒液配制桶、消毒剂、消毒液浓度测拭纸、消毒巾。

4、进入治疗室戴帽子、口罩。

5、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体表面消毒，并做好消毒记录。每日上、下午做清洁卫生。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

7、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一针一管。

8、一次性物品脱外包装进入治疗室，无菌物品有效期内使用。

9、严禁治疗室里设小药房由护士按医嘱配药，严格执行查对制度。

10、严禁在治疗室内进行门诊肌肉注射。

11、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。

（十六）检验科医院感染管理制度

1、检验科是医院病原微生物集中的地方，隔离措施一定到位。

2、设置生活区和工作区，生活区放置饮水机、水杯等生活用品，检验材料库房。工作区设置大、小便、分泌物检验区；血液检验区。

3、检验区设置操作台，物品存放柜。清洁物品、无菌物品分类放置。

4、医疗废物桶处于密闭状态。

5、进入检验区穿工作服、戴帽子、口罩，接触患者前、后洗手或使用快速手消毒液消毒双手，接触大、小便、分泌物标本戴手套。接触标本后、脱手套后洗手。

6、严格执行无菌技术操作，微量采血做到一人一针一管一片，静脉采血一人一针一管一巾一带。

7、每日下午工作结束清洁、消毒物表、地面，清理医疗废物和生活垃圾。

8、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。

（十七）口腔科医院感染管理制度

1、清洁卫生：每日做室内清洁卫生。

2、空气消毒：每日清洁卫生后通风或配备空气消毒设施。

3、物体表面消毒：清洁卫生结束后用500mg/L含氯消毒剂擦试地面、物表，仪器用75%酒精擦试表面。

4、配物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。

5、使用后物品处理：可重复使用物品、器械放入使用后物品收集箱内，交区域消毒供应中心处理。若未送区域消毒供应中心的口腔诊疗器械需在独立的清洗消毒间内进行，清洗消毒灭菌质量符合要求。

6、医疗废物处理：医疗废物放入医疗废物收集箱内交医疗废物暂存处。

7、工作人员管理：工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩、手套上班。上班前、下班前洗手，接触每位患者前、后洗手，脱手套后洗手，接触污物后洗手。

8、严格执行无菌技术操作，口腔牙钻一人一用一消毒灭菌，配足基数，使用后集中消毒灭菌处理。

9、碘伏使用一次性包装碘复，使用时写开启时间和效期，使用时间7天。

10、严禁重复使用一次性口腔检查器械。

11、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊登记本上，牙钻灭菌标识贴在患者就诊登记本上。

12、定期对空气、物体表面、医务人员手等进行消毒效果监测。

（十八）针灸理疗科医院感染管理制度

1、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层配无菌盘，侧面挂锐器盒，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶。

2、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

3、病人使用的物品一人一用一消毒或灭菌，无菌物品一人一针一管。

4、针灸针使用一次性针灸针，使用后放入锐器盒内，严禁重复使用。

5、配物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。

（十九）计划生育手术室医院感染管理制度

1、手术室总面积大于50m，非限制区设病员通道、工作人员通道、术后休息2间、卫生间、污物间；半限制区设办公室、清洁库房；限制区设洗手区、手术室、无菌物品存放间。

2、手术室大于20m，地面、墙面、天花板及边角光滑便于清洁消毒，空气流2通，光线充足，活动门，有纱窗。

3、清洁卫生：每日早晨、每台手术结束后做清洁卫生，每周末做大卫生。

4、空气消毒：术前30分钟开启空气消毒机进行空气消毒，术后关闭空气消毒机。接台手术清洁卫生做完后继续开启空气消毒机15分钟方可进行下台手术。

5、物体表面消毒：清洁卫生结束后用250～500mg/L含氯消毒剂擦试物表，仪器用75%酒精擦试表面。

6、使用后物品、医疗废物处理：每台手术结束后，做好器械、医疗废物的分类处理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱内，交区域消毒供应中心进行处理。医疗废物放入医疗废物收集箱内送医疗废物暂存点。

7、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

8、无菌包二维码标识卡贴在患者就诊登记本上。

（二十）外科处置室医院感染管理制度

1、设物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。

2、配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶，侧面挂锐器盒。

3、配换药凳、体位架。

4、使用一次性清创缝合包、换药包。严禁重复使用一次性医疗用品

5、可重复使用的医疗器械用后统一送消毒供应中心进行清洗消毒灭菌，严禁自行清洗、消毒灭菌外科器械。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

（二十一）门诊注射室、预防接种室医院感染管理制度

1、配置紫外线消毒灯，空调。

2、设物品放置柜：无菌物品、清洁物品分开放置。配治疗车，治疗车上挂快速手消毒液，上层放置无菌及清洁物品，下层配医疗废物桶、生活垃圾桶，侧面挂锐器盒。

3、每日进行空气消毒，空气消毒前进行物体表面消毒，并做好消毒记录。

4、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包装的需倒入无菌容器中使用，每日更换一次；消毒液需注明打开日期及时间，有效期为30天，容器需注明打开日期及时间，每周更换两次。小瓶包装的碘伏酒精使用时需注明开启时间日期，使用时间7天。

5、预防接种、肌肉注射使用无菌物品一人一针一管。

6、一次性物品脱外包装进入接种室，无菌物品有效期内使用。

（二十二）洗衣房医院感染管理制度

1、医院须设置洗衣房，严禁保洁人员将医院布类衣物带回家中清洗。

2、工作人员必须穿工作服、戴帽子、口罩上班，上班前、下班前洗手，脱手套后、接触污物后洗手。

3、清洗间工作人员做好职业防护，戴橡胶手套，穿防水衣、防水围裙、防水鞋。

4、布类物品分类进行清洗，工作人员衣物、病人衣物分别在专用洗衣机内清洗；手术室带血布类单独进行清洗。

5、晾晒干后的布类进行分类、折叠、储存。

6、每日完成洗涤工作后做室内清洁卫生，清洁消毒洗衣机。

（二十三）心电、超声检查室医院感染管理制度

1、清理室内与工作无关的物品，保持室内整齐。

2、每日做室内清洁卫生。

3、接触患者前、后进行手卫生。

4、电极、超声探头每次使用后用75%酒精消毒。

5、超声探头一用一消毒或一用一更换隔离膜。每日工作结束后超声探头进行擦拭消毒。

6、每日更换检查床床罩。

感染管理制度 篇13

一、科室医院感染管理小组由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成。负责贯彻落实预防和控制医院感染管理有关法律、法规，组织制定本科室医院感染管理规章制度，工作流程；并负责组织实施、监督、指导、效果评价。

二、对本科室医院感染及其相关危险因素进行监测、分析、针对问题提出控制措施。

三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染理性趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。对医院感染暴发时间进行报告和调查分析，提出控制措施并协助、组织有关部门进行处理。

四、监督检查本科室传染病药物使用情况：至少每季度有一次科室抗感染药物合理使用分析资料。

五、组织本科室传染病的医院感染控制工作。

六、对本科室医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导预防、控制医院感染知识的培训。

七、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理标准、医疗废物管理。

八、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。