委托书格式集合（汇编三篇）

委托书格式集合（精选3篇）

委托书格式集合 篇1

科室  床号  住院号:患者姓名:性别:  年龄岁，

因  来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托  负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

同时，我和我的委托人承诺如下：

住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

医师签名：_____

谈话地点：_____ 年 月 日 时 分

委托书格式集合 篇2

委托人：__，女，____年_月__生，汉族，现住_____________________，邮编：______，手机：______。

受委托人：__，委托人的亲戚，住____________________，邮编：______，手机：___________，

特授权上列受委托人___为委托人__与金__离婚一案的全权代理人。其代理权限是：代为出庭；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为签收法律文书；接受调解；自行和解；申请执行；提起上诉。代理人在代理权限范围内所为，委托人均予承认并承担其法律后果。代理期限：自授权之日起至本案终结日止。

委托人：___________

受托人：___________

_____年_月_日

委托书格式集合 篇3

项目编号：

通信工程有限公司：

根据我公司业务发展需要，我公司已经立项建设20xx年中国联通湖南宽带及数据综合客户工程。要求于20xx年06月18日开通附件所属全部单项。请贵公司马上对此工程组织实施，主要要求如下：

一、请贵公司尽快确定本工程负责人，并于20xx年06月10日前完成设计交底工作，根据设计方案制定工程实施方案，尽快启动本工程。工程结算应按照我公司相关取费标准进行预估。

二、请贵单位认真组织现场实施工作，重视安全生产。施工期间发生如下安全事故和损坏事宜，其所有直接和间接责任(含各种法律责任)均由贵公司负责，我司不承担任何的责任：

1、施工期间各类人身安全事故、电源等其他事故;

2、施工不当所造成的通信故障、对其他公共财产、私人财产损害;

3、设计所造成的

4、由于施工考虑不到位的原因引起工程质量、材料问题事故;

5、其他相关的责任事故

三、本工程联系人：

部门

建设维护部 职位 项目经理 姓名 联系电话 电子邮箱

中国联合网络通信有限公司分公司网络建设部

20xx年x月x日