病历授权委托书模板实用三篇

病历授权委托书模板（通用3篇）

病历授权委托书模板 篇1

委托人（患者本人） ：

有效证件号码：

性别 年龄 联系电话：受托人：

有效证件号码：性别年龄 联系电话：与患者关系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人复印本人 医院住院病历， 全权代表本 人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产 生的后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日患者签名：

受托人签名：（手印） （手印） 年年月 月日 日（附 双方身份证及关系证明复印件） ###### ######

病历授权委托书模板 篇2

我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。

委 托 人：

受委托人：

年 月 日

病历授权委托书模板 篇3

委托人姓名： 身份证号码：

受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名： （签字手印）

受委托人签名： （签字手印）

年 月 日

（附 双方身份证及关系证明复印件）