事故委托书范文精选15篇

事故委托书范文（通用15篇）

事故委托书范文 篇1

委托人：__________年龄：__________身份证号：__________住址及联系方式：__________

受委托人姓名：__________工作单位：__________身份证号：__________住址及联系方式：__________

现委托上述受委托人作为我方委托代理人参与交通事故一案处理工作。

代理人：_____的代理事项及权限为：_________________________。

代理人：_____的代理事项及权限为：_________________________。

委托人（签名或盖章）：__________

受委托人（签名）：__________

_____年_____月_____日

事故委托书范文 篇2

省医学会：

你会受理的患者 与 医院的医疗事故技术鉴定一案，根据《中华人民共和国民事诉讼法》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规的规定， 委托 (电话： )代理参加技术鉴定工作，特此授权。授权范围：代收各种技术鉴定材料、通知;有权决定是否认可与鉴定有关病历资料;代为抽取参加鉴定专家;出席鉴定会，代收鉴定报告书。

委托人：

法定代理人：

日期

事故委托书范文 篇3

委托人： 性别： 出生年月： 民族： 工作单位： 职业： 住址： 。

被委托人： 性别： 出生年月： 民族： 工作单位： 职业： 住址： 。

现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

委托人：

被委托人：

_______年_______月________日

事故委托书范文 篇4

当事人姓名：____________________

身份证号码：________________

地址：____________

电话：____________

邮编：____________

委托方名称：____________

性别：男，

身份证号：____________

地址：________

电话：____________

邮政编码：________

具体委托事项及委托范围：委托方委托上述被委托方由________________全权代表，代理权限。

客户：________

____年____月____日

受托人：________

____年____月____日

事故委托书范文 篇5

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

现委托 在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的

事故委托代理人，委托权限如下：

委托人： (签名或盖章)

被委托人： (签名或盖章)

年 月 日

事故委托书范文 篇6

委托人：

被委托人：

现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

委托人： (签名或盖章)

被委托人： (签名或盖章)

_______年_______月________日

注：

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

事故委托书范文 篇7

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

现委托 在我与交通事故一案中，作为我参加诉讼的

事故委托代理人，委托权限如下：

委托人： (签名或盖章)

被委托人： (签名或盖章)

_______年_______月________日

注：

事故委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

事故委托书范文 篇8

1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;

3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;

4、 鉴定费4000元;

5、 患者方联系电话

本人作为________公司法定代表人，在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人，以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜：

医疗事故鉴定委托书

申请鉴定人

患 者

情 况

姓 名

性别

年 龄

病案号

乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的.赔偿或承担其它任何责任。

单 位

联系电话

住 址

身份证号

记住：凡事预则立，不预则废。办任何事情都要讲究程序的，而且必须严格遵守，一环扣一环，来不得半点疏忽和遗漏，否则一定会出差错的。

邮 编

就诊科别

患 者

代理人

(一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶，过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的，该股东的配偶可以成为该公司股东;

姓 名

与患者关系

联系电话

单 位

证 件 号

医疗机构情况

名 称

法人代表

电 话

机构代码

地 址

邮 编

医疗机构

代理人

姓 名

与机构关系

联系电话

单 位

证 件 号

甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元，另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币，两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。

就（患者） 与（医疗机构） 之间的医患

纠纷，经双方协商，共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医

疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

患方签字： 医疗机构：（盖章）

医方签字：

年 月 日 年 月 日

事故委托书范文 篇9

委托人姓名：

年龄：

身份证号码：

住址及联系方式：

受托人姓名：

工作单位：

身份证号码：

住址及联系方式：

现委托上述受托人作为我方委托代理人参与道路交通事故一案处理工作。

代理人： 的代理事项及权限为：全权委托

委托人（签名）：

事故委托书范文 篇10

委托人：_________

被委托人：_______

本人事故车xx牌厢式货车牌照号一直没过户折价委托使用于20xx年4月x日出事故，现本人委托被告人出具相关证明委托书。特此声明如下：

第一事故车一直由驾驶使用本人未曾在事故当日驾驶。

第二本人只承担未过户之责任其他追索权利由法院和原告酌情根据事故实际造成人追索赔偿。

第三有未尽事宜可联系保险公司和事故责任人全权处理。

委托人：_________

被委托人：_______

_______年____月____日

事故委托书范文 篇11

委托人：

受委托人： ，单位：

职务： ，电话：

委托事项：

现委托上列受委托人在本人(我公司)与 因 纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人 的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_________________等。

委托人：(签字、盖章)

法定代表人：(签字或盖章)

日期：

事故委托书范文 篇12

协议相关方性别：身份证号码：

甲方系______妻子系______父亲系______母亲系______儿子

乙方系______车驾驶员

丙方系______车所有人

一、事故发生时间：___年___月___日;地点：_____

二、事故概况：___年___月___日中午，______驾驶________与________在________发生交通事故，______送____医院经抢救无效死亡。

三、协议条款：

甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在____分局交通警察支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

1.乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计____万元(小写：____元)整，其中包括已预付人民币____万元和剩余款项____万元。

2.甲方同意接受上述赔偿款项，认同____分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的`任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。

3.甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。

4.本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金____万元，剩余款项____万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

5.丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

6.甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

7.本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，____分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。

兹授权委托身份证号：

代表我们全权处理______交通事故的相关事项，并认可其签署的所有文件。

受委托人无转委托权。

委托人：

姓名：

性别：

身份证号码：

与______关系

签名/时间：

事故委托书范文 篇13

委托人：

性别:

身份证号:

联系电话：

被委托人：

性别:

身份证号:

联系电话：

本人因__原因，不能亲自到贵单位办理交通事故事故证明事宜，特委托作为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的'责任。

委托人：___

委托期限:__年__月__日至__年__月__日

事故委托书范文 篇14

委托人：___，联系电话：_____________

受委托人：___，单位：________，职务：___，电话：_______________

委托事项：

现委托上列受委托人在本人(我公司)与___因___纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。受委托人___的代理权限为一般代理(特别代理)，包括_____________等。

委托人：(签字、盖章)

法定代表人：(签字或盖章)

____年__月__日__年__月__日

事故委托书范文 篇15

委托人姓名： （受害人母亲），身份证号： ；

地址：

联系电话：

邮编：

受委托人姓名：，男，身份证号：； 地址：， 联系电话： 邮编：

具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在路段发生死亡一事由其代理权限为全权代理。

委托人： 受委托人：

年 月 日 年 月 日